Terapie niedowidzenia w okulistyce dziecięcej

Na czym polega niedowidzenie?

Niedowidzenie (amblyopia) to dolegliwość związana ze zmniejszeniem ostrości wzroku jednego bądź obu oczu, niewywołana przez konkretną przyczynę organiczną. Obniżenie ostrości widzenia występuje niezależnie od przyjętych metod korekcji optycznej.

Oko niedowidzące widzi w sposób zdecydowanie gorszy od oka zdrowego – o co najmniej 2 rzędy różnicy na tablicach do badania ostrości wzroku.

Niedowidzenie powstaje głównie u małych dzieci – około 6.-8. roku życia, w krytycznym okresie rozwoju wzroku. Nasilenie objawów, czyli tzw. głębokość niedowidzenia jest uzależniona od wieku w którym pojawia się przeszkoda dla widzenia obuocznego.

Im młodsze dziecko, tym łatwiej i szybciej powstaje u niego niedowidzenie. 

Przyczyny powstania niedowidzenia:

Podstawową przyczyną powstania niedowidzenia jest „niewłączenie oka" w proces widzenia.

Niedowidzenie może być spowodowane przez:

• jednostronny zez,
• różnowzroczność,
• ograniczenie używania oka – np. wskutek opadania górnej powieki, zmniejszenia przejrzystości rogówki, zaćmy, długotrwałego zasłonięcia oka opatrunkiem,
• dużą wadę refrakcji (głównie nadwzroczność, astygmatyzm).

W zezie jednostronnym (gdy stale zezuje to samo oko) niedowidzenie powstaje wskutek tłumienia bodźców wzrokowych przekazywanych z zezującego oka do ośrodków wzrokowych mózgu.

W różnowzroczności, gdy różnica wady wzroku pomiędzy jednym a drugim okiem wynosi ponad 2,5-3 dioptrie, oczy odbierają obrazy o tak odmiennej wielkości i wyrazistości, że widzenie obuoczne staje się wręcz niemożliwe. Wówczas tłumieniu w korze wzrokowej mózgu ulegają bodźce wzrokowe oka z większą wadą refrakcji. To właśnie to oko staje się niedowidzącym.

U niektórych dzieci niedowidzenie jest spowodowane równoczesnym zezem i różnowzrocznością.

Niedowidzenie związane z nieużywaniem oka stanowi efekt braku odpowiednich bodźców wzrokowych, koniecznych do rozwoju sprawności widzenia oraz kształtowania środkowej fiksacji siatkówkowej (obydwie umiejętności zaczynają kształtować się od momentu urodzenia).

Duża nieskorygowana nadwzroczność i niezborność mogą skutkować niedowidzeniem obuocznym, jako że na siatkówkach obu oczu powstają słabej jakości, niewyraźne obrazy.

Objawy niedowidzenia:

Objawem niedowidzenia jest upośledzona ostrość wzroku, która nie ulega poprawie mimo zastosowania metod korekcji wady.

W przypadku niedowidzenia dzieci, szansa uzyskania zadowalających rezultatów leczenia istnieje około 6.-7.roku życia, do czasu pełnego ukształtowania układu wzrokowego. Niedowidzenie u osób dorosłych nie podlega leczeniu.

Diagnostyka:

Diagnostyka w przypadku niedowidzenia obejmuje pełen zakres badań okulistycznych, mających na celu określenie stopnia niedowidzenia i w miarę możliwości wskazanie jego przyczyny. Ostrość wzroku określa się, uwzględniając wyrównanie wady refrakcji (korekcja okularowa, soczewki nagałkowe). Określenie wady refrakcji u dzieci oraz młodzieży odbywa się po porażeniu akomodacji (zastosowaniu kropel takich jak atropina/tropicamid).

Metody leczenia niedowidzenia:

• wyrównanie wady refrakcji – odnosi się do wszystkich odmian niedowidzenia (stała korekcja okularowa, soczewki nagałkowe, kombinacja obu),
• natychmiastowe usunięcie przyczyny powodującej przeszkodę w widzeniu w przypadkach niedowidzenia z nieużywania (np. operacyjne usunięcie zaćmy wrodzonej, operacja plastyczna korygująca opadnięcie powieki),
  • obturacja – zasłanianie oka, dotyczy wszystkich przypadków niedowidzenia; czas oraz charakter zasłaniania zależny jest od stopnia niedowidzenia:
  • obturacja częściowa – zasłanianie zdrowego oka na kilka godzin,
  • obturacja całkowita – zasłanianie zdrowego oka na cały dzień,
  • naprzemienna – w przypadkach niedowidzenia obuocznego.

Zdrowe oko zasłania się odpowiednimi plastrami naklejanymi na skórze wokół powiek bądź za pomocą miękkiego obturatora (zasłonki/zaślepki) mocowanego do szkła okularów.

Obturacja wymusza „włączenie " niedowidzącego oka w proces widzenia i umożliwia poprawę ostrości wzroku (stymulacja tworzenia połączeń neuronalnych w zakresie drogi wzrokowej). Dzienna ilość godzin zaklejania jest wyliczana indywidualnie dla każdego pacjenta i bywa modyfikowana w trakcie leczenia. Zazwyczaj w czasie stosowania metody obturacji konieczne jest stałe noszenie korekcji wady wzroku.

Zwykle zasłanianie stosuje się przez wiele miesięcy – do momentu uzyskania pełnej ostrości widzenia lub braku poprawy widzenia mimo systematycznego zasłaniania. Metoda wymaga wiele zaangażowania i cierpliwości zarówno ze strony rodziców, jak i dziecka.

• metoda penalizacji – ,,karanie” lepiej widzącego oka, polegające na celowym zmniejszaniu ostrości wzroku tegoż oka przez:
  • stosowanie przed okiem zdrowym ,,niewłaściwej” korekcji okularowej,
  • przewlekłą aplikację atropiny (podanie kropli skutkuje poszerzeniem źrenicy, a w efekcie osłabieniem ostrości wzroku, szczególnie do bliży).

Czas trwania penalizacji zależy od stopnia niedowidzenia, a także od motywacji oraz współpracy pacjenta i jego opiekunów.

• ćwiczenia celownicze wykorzystujące koordynację oko-ręka; niedowidzące oko jest angażowane do wykonywania szeregu zajęć manualnych, takich jak malowanie, rysowanie, układanie klocków, puzzli, nawlekanie koralików na nić,
• ćwiczenia pleoptyczne – przy pomocy odpowiednich przyrządów (eutyskop, pleoptofor).

W niedowidzącym oku dokonuje się olśnienia siatkówki – oświetla się siatkówkę silnym strumieniem światła o odpowiedniej długości fali łącznie z miejscem nieprawidłowej fiksacji, osłaniając od olśnienia siatkówkę w okolicy plamki. Obszar plamki to miejsce w którym zdrowe, prawidłowo funkcjonujące oko fiksuje obraz.

Wywołany w plamce chorego oka tzw. powidok, który leczone dziecko widzi przed sobą, pozwala na podjęcie właściwego kierunku widzenia, tj. prawidłowej środkowej fiksacji przez dołeczek plamki, a co za tym idzie zmianę lokalizacji w przestrzeni. Pacjent w prosty sposób uczy się używania plamki do fiksowania obrazu.

• ćwiczenia lokalizacji przy użyciu specjalnych przyrządów (np. lokalizator dźwiękowy), dzięki którym uzyskuje się takie ustawienie oka, przy którym fiksuje ono centralną częścią siatkówki – tzw. plamką, lokalizując tym samym wrażenia wzrokowe na wprost.

Podczas ćwiczeń pacjent uczy się jak używać plamki jako wiodącego miejsca siatkówki.

Po zakończeniu leczenia:

Zaordynowane ćwiczenia nie dają gwarancji stałych rezultatów. Konieczne jest ich seryjne powtarzanie, połączone z regularnymi wizytami i kontrolami okulistycznymi. 

Należy podkreślić fakt, że nie każde niedowidzenie kwalifikuje się do leczenia. Pomyślność kuracji jest w dużym stopniu uzależniona od predyspozycji genetycznych i fizjologicznych pacjenta.

Czy niedowidzenia da się uniknąć?

Tak. W zapobiegnięciu rozwoju choroby i jej wczesnej diagnostyce u małych dzieci pomagają badania profilaktyczne. Przeprowadza się je już w wieku niemowlęcym, a także między 2. a 4. r. ż. oraz 6.-7. r. ż., jeśli opiekunowie zauważają niepokojące objawy. Szczególną uwagę należy poświęcić dzieciom urodzonym przedwcześnie, u których wada niedowidzenia występuje zdecydowanie częściej, niż u dzieci urodzonych terminowo. Podstawę do szczególnej obserwacji stanowią też obciążenia rodzinne, w tym występowanie takich dolegliwości, jak:

• wady refrakcji,
• zezowanie,
• niedowidzenie,
• wrodzone choroby oczu.

Zachęcenie dziecka do terapii niedowidzenia to nie lada wyzwanie dla opiekunów. Klucz do sukcesu stanowią konsekwencja i wytrwałość. Warto pamiętać, że walczymy o ostrość widzenia, która pozostanie przy dziecku na całe życie.